気律脳波の達人検定「ザ・マスター」お申し込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。

お名前*
ご連絡先メールアドレス*
ご連絡先メールアドレス(確認)*
郵便番号*
ご住所*
お電話番号*
受検別*	初めての受検（10万円＋税）再受験（2万円＋税）
お支払い方法*	受検時に現金で支払う受検時にPayPay（ペイペイ）で支払う事前に郵便振込する事前に銀行（りそな、みずほ）振込する事前にカード（Mastercard、Visa、American Express、JCB）決済する。ご注文確定後、PayPal（ペイパル）から請求書（決済方法が記載されています）がeメールで届きます。
マスター分野（マスターと言い切れなくても結構です。精神鍛練／自己統御に通じる取り組みをご記入ください）*
受検場所*	上記お客様住所セルシネ・エイム研究所その他（以下の備考欄に住所をご記入ください）
お客様の活動が分かるウェブサイトURL
希望受検月日
備考欄